Primera. La aceleración es evidente. Diego Gracia, en 1995[2] comentaba que “puede afirmarse sin miedo a errar que la relación médico-paciente ha cambiado en los últimos 25 años más que en los anteriores 25 siglos”.

Casi 30 años más tarde podemos afirmar de nuevo que la medicina ha vuelto a cambiar, y continúa transformándose de manera no lineal sino acelerada. En este contexto, las nuevas tecnologías y están revolucionando la medicina, consiguiendo hitos que hace pocos años parecían imposibles. Y algunos de estos avances generan nuevos dilemas éticos[3]. La inteligencia artificial ya se utiliza en medicina, con el fin de facilitar el proceso diagnóstico y terapéutico, e incluso comienza a sustituir a los profesionales en algunos procedimientos. Hay quien dice que aquello que pueda ser sustituido por una máquina, debe ser sustituido por ésta. Entonces la pregunta sería: ¿quedará algún aspecto para los profesionales de la salud? Los pacientes, ¿podrán “confiar” en la inteligencia artificial en lugar de confiar en los profesionales? Y las máquinas, ¿no podrán ser más “objetivas” que las personas, ya que no tienen deseos, intenciones y otras motivaciones?

Segunda, la complejidad. Edgar Morin, hace unas décadas[4], ya nos abría la mente al diferenciar entre problemas simples, complicados y complejos. Los problemas simples son aquellos que a partir de pocas variables podemos encontrar la solución. Los problemas complicados son aquellos que, conociendo todas las variables en juego, aunque sean muchas, hallaremos la solución correcta. Por ejemplo, las variables que guían a un cohete para llegar a la luna. Aquí nos ayudan los ordenadores de manera clara, y su ayuda es clave para solucionar los problemas complicados. Pero existen otros problemas, los problemas complejos, en los que nunca podemos controlar todas las variables, y lo que hagamos de hecho producirá nuevas variables que influirán en el resultado. Por tanto, no podemos predecir, y no nos limitamos sólo a observar, ya que lo que hagamos influirá en el resultado final. La relación médico-paciente es una clara relación compleja. De momento, los problemas complejos no son bien afrontados por las máquinas. Pero, tal y como se está desarrollando la inteligencia artificial, y con la computación cuántica, ¿podemos asegurar que en futuro no podrá ser diferente?

Y tercera, el cambio de modelo de atención. El código deontológico de los médicos españoles de hace casi 100 años (1934) decía: el médico debe ser “de carácter firme para no transigir con los caprichos del enfermo que le sean perjudiciales, …, y en imponerse para que sean observadas sus prescripciones”[5]. La visión clásica paternalista, la implícita en este código, se podría resumir en la siguiente frase: “todo para el paciente, pero sin el paciente”.

El paciente era, como dice la palabra, un sujeto pasivo, que recibe la acción que realiza aquel quien sabe, que es el médico y el resto de profesionales de la salud. Se parte del presupuesto que la enfermedad produce al paciente, incluso cuando éste previamente sea completamente competente, una disminución de la capacidad de decidir. Como consecuencia de este presupuesto, los profesionales sanitarios, para protegerle, le han de tratar según sus conocimientos y experiencia, sin contar con su opinión. En el caso de la salud mental esta realidad es todavía más evidente, dado que no sólo tiene una enfermedad, sino que esta enfermedad implica en muchos casos la alteración de la conciencia de la realidad. Se aplica el criterio de beneficencia, que no entra en conflicto con la autonomía, ya que se presupone que el paciente no es competente.

En la época paternalista, se daba la paradoja que los medios diagnósticos y terapéuticos eran escasos y los resultados pobres, pero la confianza en el médico era total. La podríamos llamar una “confianza ciega”. Este modelo paternalista hace años que ya no se sostiene. La persona atendida, que ya no “paciente” no es un sujeto pasivo (sujeto paciente) sino que quiere participar en la toma de decisiones en relación a su salud. Hemos pasado de un modelo basado en la beneficencia a otro basado en la autonomía, en la que la persona que nos pide ayuda es la que decide, y nuestra misión será la de acompañarle a que sea ella quien tome la decisión. Se prioriza, por tanto, la autonomía en relación a la beneficencia, y, más importante, se considera autónoma a la persona, a no ser que se demuestre lo contrario. Es como una inversión de la carga de la prueba. El paciente no tendrá de demostrar que tiene capacidad para tomar decisiones, aunque sean contrarias a lo que como profesionales indicaríamos, sino que tendrán que ser los profesionales que demuestren que la persona atendida tiene alguna limitación de la autonomía. Como comentaremos más adelante, para poder ejercer la autonomía será imprescindible que el paciente sea competente, que esté bien informado y que esté libre de coacciones[6]. Estos tres puntos serán una de las claves del nuevo modelo, que implica también un cambio en el modelo de relación, pero una pieza clave en este modelo es que siga dándose en un contexto de confianza.

En resumen. Estamos viviendo, pues, en un mundo complejo, y cambiante por instantes, más de Heráclito (nadie puede bañarse dos veces en el mismo río) que de Parménides (el movimiento y el cambio son una ilusión). Si el mundo cambia, la asistencia que tenemos que dar debería cambiar. De hecho, lo que nos piden las personas que atendemos, los que antiguamente llamábamos pacientes, es también diferente. Y todavía más difícil, mucho de lo que hacemos en muy poco tiempo lo podrá hacer una máquina. En este contexto, la relación de confianza, inmutable durante siglos, ¿tiene todavía sentido en el mundo actual y en que nos viene?